【要点提示】一、在对保险合同格式条款发生争议时，法院应同时依据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十一条规定进行解释，不应径直作出有利于被保险人和受益人的解释；但只要能够解释为被保险人和受益人所理解的，即使人们通常不作如此理解，法院就应按照《中华人民共和国保险法》第三十一条规定进行处理。 二、在经解释后的保险合同所允许情况下，被保险人追求保险利益最大化的行为应认定为行使权利，不应认为违背诚实信用原则之要求，因而不应受到法律上否定。
【案例索引】
一审：湖南省吉首市人民法院（2008）吉民初字第229号（2008年7月17日）
二审：湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院 （2008）民二终字第53号（2008年11月10日）
【案情】
原告（被上诉人）杨安。
被告（上诉人）中国平安人寿保险股份有限公司吉首中心支公司（以下简称“平安人寿保险吉首公司”）。
2000年3月24日，原告杨安之母杨传娣向被告平安人寿保险吉首公司投保了主险平安康泰终身保险、平安附加重疾终身保险各一份。平安人寿保险吉首公司当日签发保险单，载明保险金额分别为1万元，身故受益人为杨安。《平安康泰终身保险（甲）条款（9906）》第二条（保险责任）规定：“在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任： 一、重大疾病保险金： 被保险人经医院确诊于保单生效日起一年内初次患‘重大疾病’，本公司按保险金额的10%给付‘重大疾病保险金’，并无息返还所交保险费，保险责任终止。 被保险人经医院确诊于保单生效日起一年后初次患‘重大疾病’，本公司按保险金额给付‘重大疾病保险金’。‘重大疾病保险金’的给付以一次为限。 二、身故保险金： 被保险人于保单生效日起一年内因疾病身故，本公司按保险金额的10%给付‘身故保险金’，并无息返还所交保险费，保险责任终止。 被保险人因意外伤害事故身故或保单生效日起一年后因疾病身故，已领取‘重大疾病保险金’者，本公司按保险金额给付‘身故保险金’，保险责任终止；未领取‘重大疾病保险金’者，本公司按二倍保险金额给付‘身故保险金’，保险责任终止。 前述所称‘所交保险费’，趸交时指按给付当时保险金额及原投保年龄确定的趸交保险费，期交时指按给付当时保险金额及原投保年龄确定的年交保险费。 三、免交保险费： 被保险人于保单生效日起一年后至交费期满前初次患‘重大疾病’，领取‘重大疾病保险金’后，免交余下各期的保险费，‘身故保险金’给付责任继续有效。”第六条（如实告知）：“订立本合同时，本公司应向投保人明确说明本合同的条款内容，特别是责任免除条款并可以就投保人、被保险人的有关情况提出书面询问，投保人应当如实告知。 投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，本公司有权解除合同。对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人、被保险人因过失未履行如实告知义务，足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，本公司有权解除合同。对于保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，本公司不负给付保险金的责任，但扣除手续费后退还保险费。”《平安附加重疾终身保险条款（9906）》第二条（保险责任）及第六条（如实告知）与主险相同。2000年5月，杨传娣住院确诊为胰腺癌。2001年2月，杨传娣之夫彭世才与平安人寿保险吉首公司业务员李丽佳找到该公司进行理赔，双方就全额退保还是按比例退保未能达成协议。此后，杨传娣一直按约定将保险费缴至2008年3月24日。2007年3月30日，杨传娣病故。在理赔时，平安人寿保险吉首公司作出《理赔决定书》，决定按《平安康泰条款》计算给付重大疾病保险金1000元，返还保险费534元；按《附加重疾条款》计算给付重大疾病保险金1000元，返还保险费266元，返还保费余额5600元，合计给付人民币8400元。杨安认为该《理赔决定书》适用保险条款错误，应适用主险及附加险合同条款第二条第二项第二目的规定赔付20000元及10000元，共计30000元。双方协商未果。
原告杨安以应适用主险及附加险合同条款第二条第二项第二目的规定赔付为由，于2008年3月17日诉于原审法院，请求判令平安人寿保险吉首公司追加赔其余欠款21600元。
被告平安人寿保险吉首公司辩称，一、按照保险合同约定，原告杨安的诉讼请求不能成立。二、双方保险合同中《平安康泰终身保险条款》第二条第一项第一目的约定，对投保人来说既是权利也是义务。对于投保人不按约履行义务、行使权利的法律后果，本公司不应承担责任。三、本公司已按合同约定向投保方履行了合同义务。请求驳回原告杨安的诉讼请求。
【审判】
吉首市人民法院认为：杨传娣在向平安人寿保险吉首公司投保后一年内虽患重大疾病，但双方并未因此解除保险合同，且杨传娣已将保险费缴至2008年3月24日。在此期间，杨传娣未领取重大疾病保险金，其于2007年3月30日因病去世，属在保险单生效之日起一年后因疾病身故。平安人寿保险吉首公司应按主险及附加重疾险条款第二条第二项第二目给付身故保险金20000元及10000元，共计人民币30000元。平安人寿保险吉首公司根据主险及附加重疾险条款第二条第二项第一目的规定进行理赔，系适用条款错误，应予纠正。扣减已理赔的8400元，平安人寿保险吉首公司需追赔21600元。原告杨安的诉讼请求应予支持。该院根据《中华人民共和国保险法》第二十四条、第六十条的规定，判决：“被告中国平安人寿保险股份有限公司吉首中心支公司支付原告杨安平安康泰终身保险身故保险金20000元及平安附加重疾终身保险身故保险金10000元，抵减已支付的8400元，实际应支付人民币21600元。限在本判决生效后三日内付清。案件受理费340元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司吉首中心支公司承担。”
平安人寿保险吉首公司上诉称：一、原审法院认定的事实不清。(一)、原审法院无视上诉人与投保人之间关于保险责任条款的约定，错误地认定上诉人作为保险人的保险责任范围。按照保险合同约定，被保险人在保险单生效日起一年内经医院确诊患有“重大疾病”的，不论被保险人在该保单年度内是否因病身故，保险公司应承担的保险金给付金额仅限于合同约定保险金额的10％以及投保人所交纳的全部保险费。原审法院对故意回避，一味地偏袒被上诉人，毫无根据地以“保险合同未解除”、“投保人缴纳了续期保险费”以及“被保险人未领取重大疾病保险金”为由，认定上诉人应依主险及附加重疾险第二条第二项第二目约定的标准给付被上诉人身故保险金。 (二)、关于投保人要求退保的事实，原审法院认定不清。（三）、投保人违反诚信原则、隐瞒病情，原审法院对此事实认定不清。被保险人杨传娣于2000年4月、8月先后经两家医院检查均被确诊为胰头癌后，按理说，就应依照法律规定的诚信原则以及双方保险合同的条款约定，及时、如实地告知保险人，并按照双方的约定来进行处理。但被保险人杨传娣对这一事实却刻意隐瞒，直接损害了上诉人合法利益。对于这样极为明显的违法违约行为，杨传娣应当承担不利法律后果。(四)、上诉人已经按照合同约定向投保方履行了合同义务。二、原审法院适用法律错误，其判决缺乏法律依据。首先，从两个保险条款的第二条第一项和第二项的内容上来看，其实该两项是两个具有并列关系的条款内容，并且从文义逻辑上来讲，二者只能选其一。同时，从内容上看，被保险人实际负有一种“如实告知”的义务。合同约定非常明确，即在保单生效一年内出现重大疾病应如何理赔，理赔完毕保险责任终止。如果按照被上诉人理解的，本案可以适用第二项所规定的理赔条件，则意味着违反“如实告知义务”的被保险人还应获得更多的“收益”。这显然与《保险法》的立法宗旨是相违背的，这与赞同实施“保险诈骗”并没有什么两样。其次，在被保险人被确诊患有保险合同约定的“重大疾病”后，被保险人以追求更大的保险保障为目的，不按约定申请重疾保险金，反而继续缴纳保险费，使得上诉人无法通过合理渠道知晓被保险人已患有重疾的客观事实而继续收缴投保人的保险费。因投保人的原因而导致保险人继续收缴保险费的行为，并不能改变保险人依保险合同内容承担的保险责任范围。投保人未领取重疾保险金以及保险人多收保费的后果，应由投保人自行承担。原审法院以“投保人缴纳了续期保险费”以及“被保险人未领取重疾保险金”为由，认定上诉人应依主险及附加重疾险第二条第二项第二目约定的标准给付被上诉人身故保险金，无任何法律依据。再次，《中华人民共和国保险法》第二十四条和第六十条与本案的争议焦点无关。上诉人不应为投保方的不诚信行为“买单”。本案被上诉人隐瞒“在订立保险合同一年内生重大疾病”这一客观事实，已经严重违反了法律所规定的“如实告知义务”，违反了法律所规定的诚实守信原则，因此其原诉讼请求不应获得法律的支持。综上所述，本案被上诉人的诉讼请求没有任何事实依据和法律依据，依法不能成立。原审法院认定的事实不清，且适用法律错误。请求：1、撤销原判；2、驳回被上诉人杨安的全部诉讼请求。
被上诉人杨安答辩称：一、原审判决认定事实清楚，证据确凿。二、原审判决适用法律正确，保护了弱者的合法权益。上诉人诉称被保险人在被确诊患有保险合同约定的“重大疾病”后，以追求更大的保险目的，不按约定申请重疾保险金，而继续缴纳保费，使上诉人无法通过合理渠道知晓被保险人已患有重大疾病的客观事实而继续收缴投保人的保险费。这真是颠倒是非，混淆黑白。请求驳回上诉，维持原判。
经二审开庭审理，湘西土家族苗族自治州中级人民法院分析认为：原审认定部分事实错误。被上诉人杨安对其主张的2001年2月其父与上诉人业务员李丽佳找到上诉人进行理赔，双方对是全额退保还是按比例退保未能达成协议的事实，因其所举证据不足，应承担举证不能后果，依法不予认定。对原审认定的其他事实，有相关证据佐证，予以认定。
湘西土家族苗族自治州中级人民法院认为：上诉人主张《平安康泰终身保险（甲）条款（9906）》及《平安附加重疾终身保险条款（9906）》第二条（保险责任）第一项（重大疾病保险金）第一目的约定，对于投保人来说既是权利又是义务，其理由明显不能成立，不予采纳。该约定对于投保人来说，只是权利，而非义务。在“被保险人经医院确诊于保单生效日起一年内初次患重大疾病”情况下，受益人是否只能按该条第一项第一目的规定申请理赔“重大疾病保险金”，《平安康泰终身保险（甲）条款（9906）》及《平安附加重疾终身保险条款（9906）》第二条（保险责任）均未明确肯定；生存受益人没有按该条第一项（重大疾病保险金）第一目的规定申请理赔“重大疾病保险金”，而是在保单生效日起一年后因疾病身故后，由身故受益人申请按第二项（身故保险金）第二目的约定申请理赔“身故保险金”，保险人是否有权拒赔“身故保险金”，该两个保险条款第二条（保险责任）亦均未明确肯定。因此，对该两个保险条款第二条（保险责任）按通常理解予以解释，上诉人及被上诉人的理解均言之有理，但并非唯一正确答案。该两个保险条款第二条（保险责任）属于上诉人提供的格式条款。根据《中华人民共和国合同法》第四十一条及《中华人民共和国保险法》第三十一条规定，应作出不利于上诉人一方的解释，即被保险人经医院确诊于保单生效日起一年内初次患重大疾病，生存受益人不申请理赔“重大疾病保险金”，而是在“保单生效日起一年后因疾病身故”，由身故受益人申请理赔“身故保险金”，为本案两个保险合同所允许。上诉人以杨传娣在确诊患有癌症后未履行如实告知义务，其不申请理赔“重大疾病保险金”的行为违背诚实信用原则之要求为由，拒绝向被上诉人给付“身故保险金”。根据《中华人民共和国保险法》第十七条第一款规定及本案两个保险条款第六条（如实告知）约定，人身保险合同的投保人杨传娣履行向保险人如实告知义务，限于在订立合同时。上诉人主张杨传娣在确诊患有疾病后未履行如实告知义务，应认为混淆了人身保险和财产保险的区别，且无任何法律和合同上依据，应不予支持。何况，杨传娣在2000年下半年申请理赔“住院安心险”时，已明确地将其患癌症并住院治疗的情况向上诉人如实告知，并没有刻意隐瞒，而上诉人在派人核查后已按“住院安心险”进行了理赔。杨传娣在2000年患癌症并住院治疗后，基于追求保险利益最大化目的，没有按本案的保险条款第二条（保险责任）第一项（重大疾病保险金）第一目的约定申请理赔“重大疾病保险金”，而是待因疾病身故后，由身故受益人按本案两个保险条款第二条（保险责任）第二项（身故保险金）第二目的约定申请理赔“身故保险金”，为本案保险合同所允许，不应受到法律上否定。上诉人以杨传娣未履行如实告知义务，其不申请理赔“重大疾病保险金”的行为违背诚实信用原则之要求为由，拒绝向被上诉人给付“身故保险金”，理由不能成立，应不予支持。原审认定基本事实清楚，引用法律条款虽部分不当，但处理结果正确。上诉人的主要上诉理由不能成立，对其上诉请求不应支持。据此判决：驳回上诉，维持原判。
【评析】
本案争议焦点：(1) 原审法院认定杨传娣曾经申请退保，是否错误？（2）对双方当事人发生争议的保险条款应如何解释？（3）杨传娣基于追求保险利益最大化目的，没有申请理赔“重大疾病保险金”，而是待因疾病身故后，由身故受益人申请理赔“身故保险金”，是否违反诚实信用原则之要求，应受到法律上否定。
（一）原审法院认定杨传娣曾经申请退保，证据不足，依法不应认定
如果原审认定该事实正确，那么上诉人事后拒赔的行为，显然应认定为违反诚实信用原则之要求，人民法院当然不应支持。被上诉人杨安主张2001年2月其父彭世才与业务员李丽佳找到上诉人进行理赔，双方对是全额退保还是按比例退保未能达成协议，但只提交2008年3月23日李丽佳的书面证词及落款时间为2001年2月12日的杨传娣致平安人寿保险吉首公司的其给彭世才的授权委托书等两份证据以证明。因我国保险法及本案保险合同对于投保人解除保险合同，并没有加以特别限制。而杨传娣如果确实曾经于2001年2月12日委托其夫彭世才与李丽佳一道申请退保，应认为无任何法律和合同上的障碍，平安人寿保险吉首公司亦无任何法律和合同上的理由拒绝退保。且杨传娣如果确实曾经于2001年2月12日申请退保，对平安人寿保险吉首公司来说，最有利的选择，应或者是以投保人故意隐瞒事实，未履行如实告知义务为由决定解除合同，或者是按合同约定扣除手续费后退还保险费同意投保人退保，而应不会选择最终结果对其最为不利的于2月21日向投保人杨传娣发放催缴保费通知。因此，上诉人平安人寿保险吉首公司主张原审法院认定杨传娣曾经申请退保属于认定事实错误，应认为其理由能够成立。
（二）对双方当事人发生争议的保险条款，应同时适用《保险法》和《合同法》规定，作出有利于被保险人和受益人的解释
对于格式条款的理解发生争议时应如何解释，我国《保险法》和《合同法》的规定有所不同。《保险法》第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”《合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”本案原审法院没有阐述其是任何解释保险格式条款的。司法实践中，对如何解释格式条款，有两种做法：一是优先适用《保险法》第三十一条规定。理由是《保险法》是特别法，《合同法》是普通法。二是优先适用《合同法》第四十一条规定。理由是《保险法》是前法，《合同法》是后法。应该认为，这两种做法都有失偏颇。法律规定，应该认为首先是行为规范，然后才是裁判规范。投保人普遍是在了解《保险法》后才投保，保险人绝大多数也在投保单上一再提示要适用《保险法》来处理纠纷，因此，应适用《保险法》第三十一条规定来解释保险格式条款，应无疑义。但是，相对于《保险法》，《合同法》是后法，优先适用《合同法》第四十一条规定来解释保险格式条款，完全合法。
还考虑到《合同法》第四十一条规定系专门规定如何解释格式条款，《保险法》第三十一条规定的解释方法不尽合理，因此，应同时适用《保险法》第三十一条和《合同法》第四十一条规定来解释保险格式条款。具体说来，首先按照《合同法》第一百二十五条第一款规定，依序进行文义解释、整体解释、目的解释、习惯解释和诚信解释，看能否解释为被保险人和受益人所理解的；只要能够解释为被保险人和受益人所理解的，即使人们通常不作如此理解，法院也应按照《保险法》第三十一条规定进行处理；如果按照《合同法》第一百二十五条第一款规定，无论怎样解释，都不能解释为被保险人和受益人所理解的，那么就应按照《合同法》第四十一条规定，认为被保险人和受益人所理解的不符合通常理解，对其理解不予采纳。本案中，双方当事人发生争议的两个保险条款第二条（保险责任），应该认为，人们大多数是按照上诉人所主张的进行理解，但也能解释为被上诉人所主张的。因此，根据《保险法》第三十一条和《合同法》第四十一条规定，法院应采纳被上诉人的理解。原审法院对双方当事人发生争议的两个保险条款第二条（保险责任）解释结果正确，但未阐述为何这样解释，是一遗憾。
（三）杨传娣基于追求保险利益最大化目的，没有申请理赔“重大疾病保险金”，而是待因疾病身故后，由身故受益人申请理赔“身故保险金”，不能认为违反诚实信用原则之要求，不应受到法律上否定
上诉人主张杨传娣在确诊患有疾病后未履行如实告知义务，其不申请理赔“重大疾病保险金”的行为违背诚实信用原则之要求。应该认为，上诉人在此混淆了人身保险和财产保险的区别，无法律依据地将人身保险投保人的如实告知义务扩大化，法院不应支持。何况，投保人杨传娣并没有对上诉人刻意隐瞒其患癌症并住院治疗的情况。因此，不能认为杨传娣没有履行如实告知义务。保险合同是典型的射幸合同。商业保险合同的当事人在法律和合同所允许情况下追求自身利益最大化，应认为是行使权利。对于当事人行使权利的行为，自然不能认为违背诚实信用原则之要求。上诉人对杨传娣的行为上纲上线，将其行为定性为违法，显然言重了！因此，杨传娣在2000年患癌症并住院治疗后，没有按本案的两个保险条款第二条（保险责任）第一项（重大疾病保险金）第一目的约定申请理赔“重大疾病保险金”，而是待因疾病身故后，由身故受益人杨安按本案两个保险条款第二条（保险责任）第二项（身故保险金）第二目的约定申请理赔“身故保险金”，因应认为为本案保险合同所允许，故不应受到法律上否定。上诉人的拒赔理由不能成立。需说明的是，原审没有直接针对上诉人的拒赔理由进行阐述，且引用法律条款错误，也是一大遗憾。
（一审合议庭成员：杨冬初 杨保明 陈万勤）
（二审合议庭成员：石明辉 胡基厚 陈礼乐）
编写人：湘西土家族苗族自治州中级人民法院 胡基厚
附：本案处理所应适用法律条文
《中华人民共和国保险法》
第十七条 订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。
第三十一条 对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。
第三十七条 在合同有效期内，保险标的危险程度增加的，被保险人按照合同约定应当及时通知保险人，保险人有权要求增加保险费或者解除合同。
被保险人未履行前款规定的通知义务的，因保险标的危险程度增加而发生的保险事故，保险人不承担赔偿责任。
《中华人民共和国合同法》
第四十一条 对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。
第一百二十五条第一款 当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的语句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思。
