【裁判摘要】1、在医学会《医疗事故技术鉴定书》及司法鉴定机构《司法鉴定意见书》中，鉴定人按规定需逐项分析医疗机构的医疗行为是否存在过错及医疗行为与患者的伤残或死亡结果之间是否存在因果关系，并逐项得出小结论。法院即使应对《医疗事故技术鉴定书》、《司法鉴定意见书》得出的总结论不予采信，但对其逐项分析并逐项得出的小结论，应作为审查、分析、认定医疗机构的医疗行为是否存在过错及医疗行为与患者的伤残或者死亡结果之间是否存在因果关系的重要依据或参考。质言之，《医疗事故技术鉴定书》及《司法鉴定意见书》对于法院审理医疗纠纷，其证据价值不仅在于其得出的总结论，更在于其逐项分析并逐项得出的小结论。2、按照举证责任分配规则和诉讼证明标准，依据证据认定案件事实是法官的职责。在医疗损害赔偿纠纷中，法院如果对《医疗事故技术鉴定书》或《司法鉴定意见书》得出的总结论不予采信，应视情依据或者参考其逐项分析并逐项得出的小结论，结合病历记载等客观资料、鉴定人出庭接受询问时所作陈述或解释、医学教科书内容及当事人陈述等等资料，必要时听取专家证人的分析意见，对医疗机构的医疗行为是否存在过错及医疗行为与患者的伤残或死亡结果之间是否存在因果关系，独立进行综合分析认定。法院对此不能完全依赖于医学会或司法鉴定机构。
湖南省湘西土家族苗族自治州中级人民法院
民 事 判 决 书
（2010）州民三终字第30号
上诉人（原审原告）杨曦，女，
法定代理人唐木枝，女，
委托代理人陈永庆，湖南共盛律师事务所律师。
上诉人（原审被告）湘西土家族苗族自治州人民医院。住所地：吉首市厂坪巷18号。
法定代表人黄生用，该院院长。
委托代理人李建霞，女，
委托代理人郭东，湖南金垣律师事务所律师。
上诉人杨曦、上诉人湘西土家族苗族自治州人民医院（以下简称“湘西州人民医院”）因医疗损害赔偿纠纷一案，不服吉首市人民法院于
原审法院查明：
原审法院另查明：
原审法院核定，原告因上述医疗行为已经实际支出的费用有：1、医疗费57851.19元，其中被告处医疗费10018.1元，中南大学湘雅二医院医疗费9128.43元、湖南省儿童医院医疗费28747.46元以及其他购药、器具费用9957.2元；2、交通费6422.8元；3、住宿费11700元；4、鉴定费及相关费用11503元，其中湘西州擎天司法鉴定中心鉴定费3900元、湖南省医学会鉴定费3200元，打印费1030元，其他费用3373元。
原审法院认为：本案是一起医疗损害赔偿纠纷。原、被告争议的焦点是被告在对原告的医疗（出生、治疗）过程中是否有医疗过错及责任大小问题。湖南省湘雅司法鉴定中心作出的湘雅司鉴[2009]法文审第1074号《法医文证审查意见书》在形式上不符合《全国人大常委会关于司法鉴定管理问题的决定》十七条和《司法鉴定程序通则》第三十四条关于司法鉴定文书的要求，在实质内容方面摘录材料简单，缺乏说理论证，没有说明鉴定的依据、过程及使用的科学技术手段，不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十九条的要求，故对湖南省湘雅司法鉴定中心作出的湘雅司鉴[2009]法文审第1074号《法医文证审查意见书》不予采信；湘西州擎天司法鉴定中心作出的湘州擎司鉴[2009]临鉴字第197号《医疗过错责任鉴定意见书》关于“唐木枝因妊娠至先兆临产在湘西州人民医院产前检查及分娩过程中，医方存在诊断不明处量不当之医疗行为过错责任，致新生儿产伤造成极重度智力损伤及重度运动障碍已构成一级伤残。其护理依赖程度为：完全护理依赖”的判断具有科学性，本院对此部分予以采信。但该《医疗过错责任鉴定意见书》参照重庆市《医疗过错司法鉴定规则（试行）》（
杨曦、湘西州人民医院均不服上述判决，分别提出上诉。
原告杨曦上诉称：上诉人之母骨盆狭窄的生理特点不是上诉人方的过错，不应免除被上诉人湘西州人民医院的责任；一审法院以此为由判决湘西州人民医院只承担上诉人各项损失的70%，且未支持上诉人的营养费，上诉人对此不服。上诉人受损伤时刚出生，增强营养是必要的，且被上诉人湘西州人民医院在病历中亦指出要注意营养。被上诉人湘西州人民医院应当支付上诉人营养费并完全承担上诉人的各项损失，请二审人民法院依法支持。
被告湘西州人民医院上诉称：一、一审判决认定事实错误，采纳证据偏听偏信。1、上诉人湘西州人民医院向一审法院提交了州、省医学会出具的医疗事故技术鉴定书以及湘雅司法鉴定中心出具的法医文证审查意见书。这三份鉴定意见书充分证明了医院在实施医疗行为时不存在任何过错，且与杨曦的损害后果没有任何因果关系。这三份鉴定意见书相互印证，是客观公正的，应当予以采信。但一审法院不予采信，不尊重客观事实，强行判决，严重损害了司法公正。2、上诉人湘西州人民医院的医疗行为不存在过错。对杨曦之母产前检查时，都显示无异常，唐木枝并无骨盆狭窄，而是因胎头位置异常形成头盆不称。根据临床情况对其施行内旋转术并不违反医疗常规，且在临产过程中发现头盆不称，医院即采取了剖宫产术。杨曦头部的包块经过CT检查，证实系产瘤，排除头颅血肿。医院在整个医疗过程中都如实予以了告知义务。湘州擎司鉴[2009]临鉴字第197号《医疗过错责任鉴定意见书》的结论并没有给出一个科学、确定的判断依据，一审法院仅凭该鉴定意见就认定医院存在过错，判决湘西州人民医院承担赔偿责任，严重歪曲了事实，偏听偏信。二、一审判决适用法律错误。湘西州人民医院的医疗行为符合医疗常规，不存在医疗过错，杨曦的损害后果与医院的医疗行为没有任何因果关系，因而不应当承担任何赔偿责任。杨曦提供的相关费用票据中，部分票据明显不符合法律规定，不应当得到法院的支持。请求撤销原判，改判驳回原告杨曦的诉讼请求。
湘西州人民医院的答辩意见同于其上诉意见。
杨曦口头答辩称：杨曦的上诉合法有据，湘西州人民医院的医疗过错明显，且湘西州人民医院未举证证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，应承担举证不能的法律后果。请求依法驳回湘西州人民医院的上诉请求，并支持杨曦的上诉请求。
二审中双方均未提交新的证据。
本院经审理，对原审查明的杨曦之母唐木枝在湘西州人民医院入住待产、生产过程、杨曦出生后在该院儿科住院治疗、在长沙市中南大学湘雅二医院、湖南省儿童医院治疗诊断的相关事实，予以确认。
本院另查明，湘西州擎天司法鉴定中心作出《医疗过错责任鉴定意见书》的鉴定人员之一高生发（主
本院认为，本案争议焦点是：湘西州人民医院在杨曦出生及儿科治疗时的医疗行为是否存在过错；如果存在过错，其过错行为对杨曦一级伤残损害后果的责任参与度宜认定为多少。因此，本案的审理，关键在于对相关鉴定结论应否采信及应在哪些方面予以采信。
本案双方当事人均没有举出任何证据证明唐木枝存在“骨盆狭窄”的情况。擎天司法鉴定中心关于此认定的来源是病历中“头盆不称”的记载。但“头盆不称”分为“绝对性头盆不称”与“相对性头盆不称”，绝对性头盆不称是指骨盆明显狭窄或变形，胎头与骨盆大小不相称，胎儿绝对不能经阴道分娩；相对性头盆不称是指骨盆无明显狭窄或异常，因胎儿较大或胎头位置异常，骨盆径线相对狭小，胎头与骨盆不相适应，以致分娩困难，临床较常见，一般在试产过程中产程进展发生异常后才被发现。湘西州人民医院主张唐木枝系“相对性头盆不称”，系因胎头位置异常所致。结合产妇唐木枝的住院病历及相关记载来看，湘西州人民医院的该主张应能够成立，应认定唐木枝为“相对性头盆不称”。湘西州擎天司法鉴定中心实际上对“头盆不称”的理解仅限于“绝对性头盆不称”，排除了符合客观事实的“相对性头盆不称”，故其以“头盆不称”倒推出“骨盆狭窄”的结论，不能成立。原审法院采纳湘西州擎天司法鉴定中心关于“产妇骨盆狭窄是难产原因之一”的意见，并据此划分杨曦自负30%的责任，没有确切事实依据，属认定事实错误。
综合分析湘西州医学会及湖南省医学会分别作出的《医疗事故技术鉴定书》、湘西州擎天司法鉴定中心的《医疗过错责任鉴定意见书》及湖南省湘雅司法鉴定中心的《法医文证审查意见书》的逐项意见，再结合本案的相关事实，本院认定湘西州人民医院在诊疗过程中有一定过错，但杨曦的一级伤残后果是由多方面原因造成的，不能完全归责于湘西州人民医院的诊疗行为。
一、湘西州人民医院在唐木枝生产过程中存在诊断不明处量不当之医疗过错。根据唐木枝病历记载，因其头盆不称，经徒手转位失败，阴道分娩困难，遂行剖宫术。湘西州擎天司法鉴定中心认为临床只要是估计头盆不称，不能经阴道分娩的活胎选用人工助娩术，都为临床禁忌，因此认定湘西州人民医院助产护士施行横位内旋转术不当，是造成新生儿产伤的直接原因。湘雅司法鉴定中心的意见书在叙述分娩过程时，规避了湘西州人民医院“实施徒手转位失败”这一事实，但该鉴定中心负责人喻向阳在接受质询时，明确答复：“如已出现头盆不称，不能作阴道试产。”此答复与湘西州擎天司法鉴定中心的认定是相吻合的。湘西州擎天司法鉴定中心鉴定意见书的这一认定，有客观事实及科学依据论证，本院予以采信。
二、湘西州人民医院在诊治杨曦所受产伤及败血症过程中亦有一定医疗过错。该院的儿科对杨曦所受产伤先是诊断为头颅血肿，后来主要是根据在杨曦出生后第二天的CT结果，又诊断为产瘤，便一直按产瘤来治疗。该院在一、二审中，一直没能举证证明以排除杨曦同时患有头颅血肿和头皮水肿（产瘤）之可能，也没有举出充分证据证明其儿科的诊疗行为已尽到充分、合理的注意义务。湘西州人民医院还没有举出足够证据证明其儿科在治疗杨曦的败血症过程中没有过错。因此，湘西州人民医院依法应对其这两部分诊疗行为没有过错承担举证不能责任。
三、应当认定杨曦一级伤残后果，与其早产、宫内感染及因此造成的婴儿痉挛症有一定因果关系。湘雅司法鉴定中心的鉴定意见书，作出了关于“被鉴定人在住院期间出现发热、血象高，一般情况差，呼吸暂停等表现，结合产妇血象中中性粒细胞比例升高，存在宫内感染可能，被鉴定人败血症临床诊断成立，医方对此进行了相应检查及抗炎治疗，符合医疗原则。败血症的发生与宫内感染、早产等因素有关”的分析意见。对此，湘西州人民医院提交的州医学会《医疗事故技术鉴定书》有间接说明，省医学会《医疗事故技术鉴定书》则有明确说明，而湘西州擎天司法鉴定中心对此采取回避态度，但也没有否定省、州医学会的该分析意见。该分析意见与病历记载相吻合，符合客观事实，应予采信。
四、杨曦家长的延误治疗行为与其的残疾后果有一定因果关系。根据杨曦在湘西州人民医院儿科治疗的病历记载，在其出生后第16天，当时的败血症及缺血缺氧性脑病只好转，先心病、卵圆孔未闭尚未痊愈，其家长即不听劝阻，坚决要求出院。应认为其家长的延误治疗行为，与杨曦的残疾后果亦有一定的因果关系。
综上，应当认定杨曦的损害后果系湘西州人民医院诊疗行为的过错与杨曦自身及其家长的相关因素共同造成。因不能区分双方因素所作用的大小，本院认定湘西州人民医院的过错责任参与度为50%比较适宜。湘西州人民医院对杨曦所遭受的已发生的经济损失，应承担50%赔偿责任。
另：因杨曦未能提供相关证据，原审法院对其请求赔偿营养费的诉请不予支持，没有不当。对杨曦的此项上诉请求，本院不予支持。
综上所述，上诉人杨曦的上诉理由不充分，其上诉请求本院不予支持；上诉人湘西州人民医院的部分上诉理由成立，但其认为没有医疗过错、医疗行为与杨曦的损害后果没有因果关系的上诉理由不充分，其主张不承担任何赔偿责任的上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实有误，导致责任划分不当，应予纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款（三）项之规定，判决如下：
一、维持湖南省吉首市人民法院（2009）吉民初字第141号民事判决第二项判决内容；
二、撤销湖南省吉首市人民法院（2009）吉民初字第141号民事判决第一项判决内容；
三、上诉人湘西土家族苗族自治州人民医院赔偿上诉人杨曦医疗费28824.5元、交通费3211.4元、住宿费5850元、住院伙食补助费1212元、残疾赔偿金122935元、护理费194580元、鉴定费及相关费用5726.5元、精神损害抚慰金20000元，共计382339.4元。
以上赔付款项，限于本判决生效后十日内付清。未按期履行的，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
一审案件受理费10946元，一审鉴定人出庭费用1500元，二审案件受理费10946元，共计23392元，由上诉人杨曦承担5000元，上诉人湘西州人民医院承担18392元。
本判决为终审判决。
审 判 长 彭四海
审 判 员 胡基厚
审 判 员 向黎丽
二0一0年七月二十五日
书记员（代） 龙 丹